Mẫu Na12 – Đơn xin thường trú theo thông tư TT04/2015

Mẫu Na12 – Đơn xin thường trú theo thông tư TT04/2015

XIN VISA LẤY TẠI NƯỚC NGOÀI CÓ BẢO LÃNHXIN VISA LẤY TẠI NƯỚC NGOÀI CÓ BẢO LÃNH

Biểu mẫu Na12- ban hành theo TT04/2015 TT- BCA  ngày 5-1-2015 Hiệu lực thi hành ngày 25 tháng 2 năm 2015. Mẫu này dùng cho người nước ngoài đang tạm trú tại Việt Nam có nhu cầu xin Tạm trú.

Trên mẫu khai NA12 cần dán ảnh 2x3cm.

Tải mẫu NA12 tại:  DOWNLOAD

 

Ảnh – photo

2×3 cm

See notes

(2)

Mẫu (Form) NA12

Ban hành kèm theo thông  tư  số 04 /2015/TT-BCA

                                                                                                                                                   ngày 05 tháng  01 năm  2015

 

ĐƠN XIN THƯỜNG TRÚ

APPLICATION FORM FOR PERMANENT RESIDENCE STATUS

(Dùng cho người nước ngoài đang tạm trú tại Việt Nam)

(For temporary residence foreigners in Viet Nam)

 

Kính gửi/To: ………………………………………(1)

 

1- Họ tên (chữ in hoa):…………………………………………………………………………………………………..

     Full name (in capital letters)   

     Họ tên khác (nếu có): …………………………………………………………………………….

Other names (if any)                 

2- Giới tính:   Nam        Nữ                    3- Sinh ngày…….tháng…….năm………………..

     Sex               Male              Female                        Date of birth (Day, Month, Year)

4- Nơi sinh:…………………………………………………………………………………………………………………….          Place of birth   

5- Quốc tịch gốc: ……………………………………….6- Quốc tịch hiện nay:…………………………….

    Nationality at birth                                     Current nationality

7- Dân tộc: …………………………………………………8- Tôn giáo: …………………………………………….

Ethnic group                                              Religion           

9- Hộ chiếu/giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế số……………………………………………………………..

Passport or International Travel Document number                   

10- Cơ quan cấp:  ………………………………………… có giá trị đến ngày:………/…………./…………

Issuing authority:                                                 Expiry date (Day, Month, Year)

11- Địa chỉ cư trú, nghề nghiệp, nơi làm việc ở nước ngoài trước khi nhập cảnh Việt Nam

     Residential address, occupation and business address abroad before coming to Viet Nam

– Địa chỉ  Residential address …………………………………………………………………………………………………….

– Nghề nghiệp  Occupation ………………………………………………………………………………………………………..

– Nơi làm việc Business address………………………………………………………………………………………………

12- Trình độ  Qualifications………………………………………….………………………………………………..

– Học vấn (bằng cấp, học vị )……………….Tay nghề chuyên môn (ngành, bậc)…………

Academic qualifications                                   Professional skills (area, level)

– Trình độ tiếng Việt (nói, nghe, đọc, viết) …………………………………………………

Vietnamese language skills (speaking, listening, reading, writing)

13- Nhập cảnh Việt Nam ngày:…../……/…….qua cửa khẩu: …………………….……… …

Date of the latest entry into Viet Nam               via entry port

– Mục đích nhập cảnh: ………………………. Được phép tạm trú đến ngày: ……./……/…….

Purpose of entry                                             Permitted to remain until (Day, Month, Year)

14- Địa chỉ tạm trú, nghề nghiệp, nơi làm việc tại Việt Nam

Temporary  address, occupation, business address in Viet Nam

– Địa chỉ  Temporary residential address:………………………………………..……………

– Nghề nghiệp Occupation:  …………………………………………………………………….

– Nơi làm việc Business address: …..………………………………………………………….             – Điện thoại liên hệ:  Nhà riêng…………… Cơ quan…………..Di động………………           Contact  Telephone      Home                               Office                          Mobile

 

 

15- Quá trình hoạt động của bản thân (tóm tắt từ lúc 18 tuổi đến nay, từng thời gian làm gì? ở đâu?)

Brief personal experience (from age 18 to date: what did you do? where did you stay?)

 

 

…………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………….

Tham gia tổ chức chính trị, xã hội (tên tổ chức, ngày tham gia, chức vụ hoặc chức danh trong tổ chức) :

Participation in any political parties or social organisations (name, participating date, position or title held)

………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………

16- Thân nhân Family members

Quan hệ (3)Relationship Họ tênFull name Ngày tháng năm sinhDate of birth Quốc tịchNationality Nghề nghiệpOccupation Chỗ ở hiện nayCurrent residential address
            
          
         
         
         
       
       
       

17- Khả năng bảo đảm cuộc sống nếu được phép thường trú tại Việt Nam (4)

       Living costs affordability if permanent residency in Viet Nam is granted

a.Về chỗ ở

Your accommodation

Người bảo lãnh cung cấp hoặc cho ở cùng nhà

Provided by/ shared with the sponsor

Người xin thường trú tự mua, thuê

Owned /rent by the applicant  

  1. Khả năng tài chính

            Financial Capability

– Nguồn tài chính  Finantial support:

Người bảo lãnh cung cấp tài chính hoặc nuôi dưỡng

Financially supported or brought up by the sponsor

Người xin thường trú tự túc

Self-funded by the applicant

– Mức thu nhập hiện nay (tính theo đồng Việt Nam/tháng):……………….

Current income (in Vietnamese Dong/ per month)                

18- Nội dung đề nghị Requests

– Xin thường trú tại địa chỉ:

Applying for permanent residency at the  address

Số nhà: ………………… Đường/ phố/ thôn …………………………. Phường/ xã ………………

       House  number            Street/Road/Village                                    Ward/commune

quận/ huyện ……………………………..thành phố/ tỉnh ………………………………………………….

District                                                City/ Province

Lý do xin thường trú (5)……………………………………………….…………………….

Reason for permanent residence application

    Tôi xin cam đoan những nội dung trên là đúng sự thật.

I declare to the best of my knowledge that all the above particulars are correct

 

Làm tại: ……………. ngày ……..tháng …….năm ………….

Done at                     date (Day, Month, Year)

 Người làm đơn (ký, ghi rõ họ tên)                                                                                                                                            The applicant’s signature and full name

 

Ghi chú/ Notes

(1) Mỗi người khai 01 bản, nộp trực tiếp tại Phòng Quản lý xuất nhập cảnh Công an tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương nơi xin thường trú; trường hợp người có công lao, đóng góp cho sự nghiệp xây dựng và bảo vệ Tổ quốc Việt Nam, nhà khoa học, chuyên gia thì nộp tại Cục Quản lý xuất nhập cảnh.

Submit in person one completed form at the Immigration Office of Province/ Central City Public Security where the applicant is applying for permanent residency. For the foreigners who have contribution to the Cause of Development and Protection of Viet Nam, or are scientists and specialists, submit at the Immigration Department.

(2) Kèm 03 ảnh mới chụp, cỡ 2x3cm, phông nền trắng, mặt nhìn thẳng, đầu để trần, không đeo kính mầu (01 ảnh dán vào đơn và 2 ảnh để rời).

Enclose 03 recently taken photos in 2x3cm size, with  white background, front view, bare head and without sunglasses (one photo on the  form and the others separate).

(3) Ghi rõ bố, mẹ, vợ, chồng, con.

State clearly the information about parents, spouse and children.

(4) Đánh dấu x vào ô tương ứng và kèm theo giấy tờ chứng minh.

Mark  X  on the appropriate box and enclose supporting documents.

(5) Ghi rõ lý do xin thường trú, kèm theo giấy tờ chứng minh.

Specify reasons for permanent residency application and enclose supporting documents.