Mẫu NA13 tờ khai đề nghị cấp đổi, cấp lại thẻ thường trú

Mẫu NA13 tờ khai đề nghị cấp đổi, cấp lại thẻ thường trú

miễn thị thực visa cho người có quốc tịch Hàn Quốc, Nhật Bản

 

Mẫu NA13 dùng cho người nước ngoài đang tạm trú tại Việt Nam.

Trên mẫu cần đính kèm ảnh .

Phải có xác nhận của công an xã phường vào mẫu đơn NA13.

Tải mẫu NA13 tại đây:   DOWNLOAD 

 

Ảnh – photo

2×3 cm

See notes

(2)

Mẫu (Form) NA13

Ban hành kèm theo thông  tư  số 04 /2015/TT-BCA

                                                                                                                                                   ngày 05 tháng  01 năm  2015

 

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ CẤP ĐỔI, CẤP LẠI THẺ THƯỜNG TRÚ (1)

APPLICATION FORM FOR PERMANENT RESIDENT CARD

RENEWAL/ REISSUANCE

(Dùng cho người nước ngoài đang thường trú tại Việt Nam)

(For permanent residence foreigners in Viet Nam)

 

1- Họ tên (chữ in hoa):…………………………………………………………………………………………………..

     Full name (in capital letters)   

     Họ tên khác (nếu có): …………………………………………………………………………….

Other names (if any)                 

2- Giới tính:   Nam        Nữ                    3- Sinh ngày…….tháng…….năm………………..

     Sex               Male              Female                        Date of birth (Day, Month, Year)

4- Nơi sinh:……………………………………………………………………………………………………………………             Place of birth

5- Quốc tịch gốc:……………….6- Quốc tịch hiện nay:……………………………………………………    Nationality at birth             Current nationality

7- Nghề nghiệp: …………………………………………………………………………………………………………….

     Occupation

8- Nơi làm việc (tên cơ quan/ tổ chức)…………………………………………………………………………

    Employer (Name of organisation)

    Địa chỉ: ……………………………………………………………………………………………………………………..

    Business address

Điện thoại liên hệ/Email Contact telephone number/Email……………………………………………

9- Địa chỉ thường trú tại Việt Nam:

    Permanent residential address

Số nhà: ………………… Đường/ phố/ thôn …………………………. Phường/ xã ………………

     House  number            Street/ road/village                                    Ward/commune

quận/ huyện ……………………………..thành phố/ tỉnh ………………………………………………….

District                                              City/ Province

Điện thoại liên hệ/Email Contact telephone number/Email…………………………………………..

10- Hộ chiếu/giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế số: ……………………………………… ……………..

Passport or International Travel Document number                            

Cơ quan cấp:  …………………………….. có giá trị đến ngày:………/…………./………………………

Issuing authority:                                Expiry date (Day, Month, Year)

11- Thẻ thường trú số: ……………………………………………………………………………………………….

      Permanent resident card number

Cơ quan cấp:………………………………………………. ngày cấp: …………………………………….

      Issuing authority                                                       Issuing date (Day, Month, Year)

12- Thân nhân Family members

Quan hệ (3)Relationship Họ tênFull name Ngày tháng năm sinhDate of birth Quốc tịchNationality Nghề nghiệpOccupation Chỗ ở hiện nayCurrent residential address
            
          
         
         
         

 

13- Nội dung đề nghị:

Requests:

+ Đổi thẻ thường trú

      To renew the Permanent Resident Card

+ Cấp lại thẻ thường trú

     To reissue the Permanent Resident Card

– Lý do (4)…………………………………………………………………………………………………………………….

       Reason

       ……………………………………………………………………………………………………………………………….

Tôi xin cam đoan những nội dung trên là đúng sự thật.

I declare to the best of my knowledge that all the above particulars are correct

 

  

Xác nhận của Công an phường, xã nơi người nước ngoài thường trú (5)

Certified by the Ward/Commune Public Security

where the applicant is residing permanently (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ, đóng dấu)
Signature, full name, title and stamp

 Làm tại ……. ngày……tháng……. năm……      Done at ………..date (Day, Month, Year)

Người đề nghị (ký, ghi rõ họ tên)
The applicant’s signature and full name

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ghi chú/ Notes:

(1)  Mỗi người khai 01 bản, nộp trực tiếp tại Phòng Quản lý xuất nhập cảnh Công an tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương nơi thường trú.

          Submit in person one completed form at  the Immigration Office of Province / Central City Public Security where the applicant is residing permanently.

(2)  Kèm 02 ảnh mới chụp, cỡ 2x3cm, phông nền trắng, mặt nhìn thẳng, đầu để trần, không đeo kính mầu (01 ảnh dán vào tờ khai, 01 ảnh để rời).

      Enclose 02 recently taken photos in 4x6cm size with white background,  front view, bare head without sunglasses (one photo on the form, the other separate).

(3) Ghi rõ bố, mẹ, vợ, chồng, con.

State clearly the information about parents, spouse and children.

(4) Ghi rõ lý do bị mất/ bị hỏng/ thay đổi nội dung ghi trong thẻ.

      Specify the reason whether it is loss, damage, modification of details on the Card.

(5) Trưởng Công an phường, xã xác nhận các điểm khai ghi tại Mục 1, 2, 3, 9, 12

      Points 1,2,3,9, 12 are certified by the Chief of the Ward/ Commune Public Security